O que fazer em caso de negativa de um plano de saúde?

Receber a negativa de um plano de saúde para um tratamento ou cirurgia recomendado pelo seu médico é frustrante – e muitas vezes, perigoso. O que muita gente não sabe é que, em diversos casos, os planos de saúde negam ilegalmente o atendimento, e o apoio jurídico pode reverter essa decisão.

Neste artigo, explicamos quando a negativa é considerada abusiva, como recorrer, quais documentos reunir e como a equipe do Janavicius & Comora Advogados pode ajudar você a garantir o seu direito a um atendimento médico digno.

Quando a negativa do plano de saúde é abusiva?

De forma simples: quando há indicação médica, o plano de saúde é obrigado a cobrir o procedimento ou tratamento recomendado – mesmo que ele não esteja disponível na rede credenciada.

A legislação e as decisões judiciais determinam que, se a rede do plano não puder realizar o procedimento, a operadora deve cobrir os custos em hospital ou clínica particular fora da rede. Isso também vale para:

  • Cirurgias urgentes
  • Fornecimento de medicamentos de alto custo
  • Tratamentos realizados via Home Care (em casa)

Negar esse atendimento sem justificativa médica e técnica adequada é considerado prática abusiva e pode (e deve) ser contestada.

O que fazer em caso de negativa? Perguntas frequentes

▪️ O que fazer se meu plano de saúde negar a cirurgia ou o tratamento indicado pelo médico?

Peça a negativa por escrito. Esse é o primeiro passo para abrir uma contestação. Após reunir os documentos necessários, em seguida, procure orientação jurídica especializada para avaliar a melhor estratégia — que, dependendo do caso, pode incluir uma ação judicial com pedido de liminar.

▪️ O plano pode negar o atendimento por não haver disponibilidade na rede credenciada?

Não. Se não há profissionais ou estrutura disponíveis, a operadora é obrigada a cobrir o atendimento fora da rede, sem repassar os custos ao paciente.

▪️ Quanto tempo o plano de saúde tem para responder a uma reclamação?

Após abrir um chamado no SAC ou na ouvidoria, a operadora tem até 7 dias úteis para dar uma resposta formal.

▪️ Quais documentos são necessários para recorrer?

Você vai precisar de:

  • Laudo médico detalhado
  • A negativa por escrito do plano
  • Exames e documentos que comprovem a urgência ou a necessidade do tratamento

Como a equipe da JC Advogados pode ajudar você

No Janavicius & Comora Advogados, temos experiência comprovada em ações contra negativas abusivas de planos de saúde. Atuamos com:

  • Análise criteriosa do seu caso: Verificamos os laudos médicos, negativas e justificativas da operadora.
  • Estratégia jurídica personalizada: Avaliamos a melhor forma de ingressar com a ação e, quando necessário, solicitamos liminar para garantir rapidez no atendimento.
  • Agilidade e atenção total à sua saúde: Sabemos que tempo é essencial quando se trata de tratamento médico. Por isso, agimos com rapidez.

Não aceite calado.

Você tem o direito de lutar por sua saúde – e não está sozinho. Fale com a nossa equipe, entenda suas possibilidades e receba todo o suporte necessário para contestar a decisão.

Informações de Contato

Janavicius & Comora Advogados
 Rua José Versolato 111, sala 1101, Centro – São Bernardo do Campo – SP
📞 (11) 95135-9140
📧 contato@janaviciuscomora.adv.br

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Como o JC Advogados Pode Ajudar Você?

No Janavicus & Comora Advogados, entendemos como essas negativas podem ser frustrantes. Por isso, estamos aqui para te apoiar. O que podemos fazer por você:

 

  • Analisamos seu caso para entender a negativa do plano e como podemos agir.

  • Entramos com a ação judicial de forma rápida para garantir a cobertura do tratamento.

  • Acompanhamos cada passo para que você e seu filho recebam os cuidados que merecem.

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Informações Importantes

E Se Não Houver Especialistas no Plano?

Se o seu plano de saúde não tem especialistas qualificados para o tratamento de TEA, a justiça pode ajudar. Você pode exigir que o plano cubra o tratamento em clínicas especializadas, mesmo que fora da rede credenciada. O Judiciário tem sido claro: o tratamento de TEA deve ser feito por profissionais capacitados, e a quantidade de sessões deve ser suficiente para garantir o desenvolvimento do paciente.

Decisões Importantes para o Seu Caso

O STJ (Superior Tribunal de Justiça) decidiu que sessões de psicopedagogia para autismo, quando realizadas em ambiente escolar ou domiciliar, não precisam ser cobertas pelo plano de saúde. Porém, se realizadas em clínicas especializadas, essas sessões devem ser pagas pelo plano, pois fazem parte do tratamento médico necessário.

A Lei Está do Seu Lado

A Lei Berenice Piana (Lei Nº 12.764/2012) assegura que o tratamento para TEA deve ser coberto pelos planos de saúde, assim como qualquer outro tratamento para pessoas com deficiência. Isso significa que seu plano de saúde tem a obrigação de cobrir tratamentos recomendados pelo médico, mesmo que seja fora da rede credenciada.

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Se o plano de saúde afirma que não possui profissionais qualificados para tratar TEA, você pode exigir atendimento em clínicas especializadas, mesmo fora da rede

A Justiça já reconheceu que o tratamento precisa ser feito por profissionais capacitados, e em quantidade suficiente para garantir o desenvolvimento do paciente.

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O que diz a Justiça sobre o tratamento para TEA?

O STJ (Superior Tribunal de Justiça) já decidiu que sessões de psicopedagogia em clínicas especializadas devem ser pagas pelo plano.

Mesmo quando não há cobertura em escolas ou em casa, o tratamento em locais especializados é obrigatório porque é parte do cuidado médico necessário.

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Sabia que existe uma lei que garante esse tratamento?

A Lei Berenice Piana (Lei Nº 12.764/2012) garante que pessoas com TEA devem receber tratamento integral e coberto pelos planos de saúde, como qualquer outro paciente com deficiência.

Mesmo que não exista clínica credenciada, o plano tem obrigação de oferecer o atendimento recomendado pelo médico.

  • Você não está sozinho. Nós estamos do seu lado.
A gente cuida disso pra você

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